•   
  •   
  •   
  •   

پرداخت خسارت درمان

 

شرايط و مدارک صدور معرفي نامه بيمارستاني و ‏پرداخت هزينه هاي درماني

 

 

‏1- مدارک لازم جهت صدور معرفي نامه بيمارستاني:

       - گواهي پزشک معالج مبني بر اعلام نام بيمار ، تاريخ بستري ، علت ‏بستري و نام بيمارستان ‏ 

       تبصره: جهت صدور معرفي نامه جهت حوادث(رانندگي ،داخل شرکت و ...) ‏هماهنگي هاي لازم با اين شرکت صورت پذيرد. ‏

       - ‏کپي شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي

      تبصره:جهت صدور معرفي نامه براي زايمان طبيعي و سزارين بدليل اينکه هزينه ‏زايمان تا فرزند سوم قابل پرداخت مي باشد لذا به همراه داشتن اصل ‏شناسنامه ها و همچنين کپي صفحه دوم شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي ‏الزامي است .‏

        - فتوکپي دفترچه معتبر بيمه گر اول بيمار و بيمه شده اصلي ( تامين اجتماعي ‏‏– خدمات درماني و ...) 

       تبصره: افراد تحت تکفل (همسر دائمي،فرزند،پدر و مادر) مي بايست به تبع ‏بيمه شده اصلي داراي دفترچه تامين اجتماعي يا خدمات درماني ‏باشند.‏

       -‏گواهي بيمه گذار ( فرم سه قسمتي ) مبني بر تائيد بيمه شده و اعلام ‏موافقت براي صدور معرفي نامه 

 

        * با توجه به شرايط خصوصي بيمه گروهي مازاد درمان صدور معرفي نامه براي ‏فرزندان ذکور بالاي 20 سال (حداکثر تا سن 25 سال و جهت دانشجويان ‏رشته پزشکي تا سن 26 سال)  ، گواهي اشتغال به تحصيل تمام ‏وقت دانشگاهي الزامي است و صدور معرفي نامه جهت فرزندان ذکوري ‏که شرايط فوق را نداشته و سن آنها بيش از 20 سال باشد امکان پذير نمي ‏باشد.‏

 

        * با توجه به شرايط خصوصي بيمه گروهي مازاد درمان صدور معرفي نامه جهت ‏فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و يا قبل از اشتغال به کار امکان پذير مي ‏باشد.‏

 

‏2- موارد ذيل خارج از تعهد شرکت بيمه گر مي باشد :‏

 

بر اساس ماده 6 شرايط عمومي و همچنين ماده 8 شرايط خصوصي بيمه ‏گروهي مازاد درمان موارد ذيل خارج از تعهد بيمه گر هستند:‏

 

‏  - درمان ناشي از موارد حوادث طبيعي ( سيل – زلزله – آتش فشان ) ، ترک ‏اعتياد ، خودکشي ، قتل و جنايت ، جنگ و شورش ، اغتشاش ، اعتصاب ، قيام ، ‏آشوب و بلوا ، اقدامات انتظامي و فعل و انفعالات هسته اي  خارج از تعهدات مي ‏باشند ‏

‏  - دندانپزشکي و جراحي لثه‏

‏  - بيماريهاي مادرزادي ‏

‏  - جراحي فک مگر در صورت حادثه ‏

‏  - لقاح مصنوعي(‏IVF – MICRO INJECTION  ‏ – ‏ZIFT -GIFT  ‏)‏

‏  - عقيم سازي ( وازکتومي در آقايان و ‏TL   ‏– بستن لوله هاي رحمي  در خانم ها ‏‏) ‏

‏  - معلوليت هاي ذهني ‏

‏  - ژنيکوماستوئيدکتومي ‏

‏  - جاي گذاري  IUD    و خارج کردن آن ‏

‏  - اعمال جراحي ترميمي جهت زيبايي

‏  - افرادي که در ابتداي پوشش بيمه هاي از کارافتاده کامل و دائم باشند.‏

‏  - بيماريهاي اپيدمي(فراگير)‏

‏  - کليه هزينه هاي اعضا مصنوعي براي جبران نواقص و ناراحتي هاي جسمي ‏بدن

‏  - کليه هزينه هاي مربوط به داروهاي تقويتي و غذايي ،تلفن، تلويزيون و همراه ‏بيمار

  - سقط جنين مگر در موارد قانوني و با تائيد پزشک معتمد شرکت بيمه گر

 

3-  برخي از بيماري هاي خاص نياز به ويزيت يا تائيد پزشک معتمد شرکت بيمه ‏دارد مانند :‏

- اعمال جراحي که به هر نحو مشکوک به زيبايي باشند از قبيل کليه اعمال ‏مربوط به بيني همراه با آخرين راديوگرافي يا سي تي اسکن يا ام ار آي قبل از ‏عمل ،

- انواع ساکشن ها ‏

‏- فتق نافي و شکمي

‏-توده پستان ‏

‏-توده هاي خوش خيم  اندام هاي بدن ‏

-جراحي محل زخم و اسکار ( جاي بخيه ) و....‏

-بيماري هاي مشکوک به مادر زادي بودن

‏- بيماري هاي اعصاب و روان – مغز و اعصاب با ريشه رواني و سايکوتيک 

‏- اعمال جراحي براي دومين بار از همان نوع ‏

-‏D&C   ‏ ( کورتاژ تخليه اي )( ارسال آخرين سونوگرافي رحم و تخمدان ‏قبل از عمل جهت دريافت تائيد پزشک معتمد)‏

‏- اعمال جراحي به صورت همزمان مانند درمان اسکار در جراحي هاي حادثه ‏ديدگان ‏

- رفع عيوب انکساري چشم با ارائه فرم ‏PRK   ‏ قبل از عمل ( برگه اپتومتري ‏کامپيوتري براي تعيين ديوپتر چشم  )‏

‏- جراحي سينه( همراه با ماموگرافي قبل از عمل)‏

 

‏* ساير مدارک مورد نياز ديگر برحسب مورد از بيمار درخواست خواهد ‏شد.‏

 

 

 

4- مدارك موردنياز براي استفاده از تعهدات پاراکلينيکي مورد تعهد ( غير از ‏بستري شدن در بيمارستان ) :

‏- اصل قبض پرداخت وجه. ‏

‏- دستور پزشك معالج يا کپي جواب .‏  ‎ ‎

‏- تکميل فرم اظهارنامه توسط شرکت بيمه گذار و ارسال به همراه نامه ‏

 

‏5- مدارك مورد نياز درخصوص پرداخت هزينه هاي بستري شدن دربيمارستان ‏که بيمه شده  راسا هزينه را پرداخت نموده است  :‏

 

‏-‏ اصل صورتحساب پزشكان .‏

‏-‏ اصل صورتحساب بيمارستان همراه با ضمائم ريز لوازم و داروهاي ‏مصرفي، جواب آزمايش، راديولوژي، سي تي اسكن و غيره‏

‏-‏ اصل گواهي پزشك جراح و كمك جراح مبني بر نوع عمل و مبلغ اخذ ‏شده.‏

‏-‏ اصل گواهي پزشك بيهوشي مبني بر مبلغ اخذ شده.‏

‏-‏ اصل گواهي کمک جراح مبني بر مبلغ اخذ شده ‏

‏-‏ اصل يا کپي شرح  عمل يا شرح حال.‏

‏-‏ کپي شناسنامه بيمار و بيمه شده اصلي صفحه اول و دوم و کپي ‏دفترچه تامين اجتماعي و يا خدمات درماني بيمار و بيمه شده اصلي

تبصره 1 : افراد تحت تکفل (همسر دائمي،فرزند،پدر و مادر) مي بايست ‏به تبع بيمه شده اصلي داراي دفترچه تامين اجتماعي يا خدمات ‏درماني باشند.‏

‏تبصره 2:در صورتي که پرونده بستري زايمان طبيعي و سزارين  باشد ‏،بدليل اينکه هزينه زايمان تا فرزند سوم قابل پرداخت مي باشد لذا ارسال کپي صفحه دوم شناسنامه  ‏بيمار و بيمه شده اصلي الزامي است .‏

 

توجه 1 :در صورتي که بيمه شده بخواهد از بيمه گر اول خود ( تامين ‏اجتماعي يا خدمات درماني و غيره ) استفاده نمايد ، مي بايست  ‏كپي برابراصل شدة مدارك فوق توسط سازمان اسناد پزشكي يا ساير بيمه ‏گران  و كپي چك دريافتي از سازمانهاي مذكور را ارائه دهد . بديهي است ‏ارائه اصل مدارک به اين شرکت به منزله انصراف بيمه شده از دريافت سهم ‏بيمه گر اول بوده و مطابق قرارداد مشمول کسر فرانشيز مي گردد و به هيچ ‏عنوان اصل مدارک قابل عودت نخواهد بود .‏

 

توجه 2 : بيمه شدگان محترم در صورتي که  از معرفي نامه بيمارستاني ‏استفاده ننموده باشند  ، مي بايست در صورت نياز به ويزيت يا تائيد پزشک ‏معتمد دارد (بند 3)، قبل از عمل جراحي و ساير موارد جهت دريافت تائيديه ‏اقدام نمايند.‏

 

 

بازگشت به صفحه قبل